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生與死的橋樑─安樂死 陳馮英群女士 前言其實乍看之下，安樂死似乎跟法醫毫無關係，不過我覺得醫師的職責是治療病人、而法醫的責任則是找出死因，「安樂死」就剛好橫跨在生命與死亡之間，目前各國對於安樂死的法案成立與否仍在爭論之中，政治、法律、醫界人文與宗教各有不同的看法，未來是不是會有專科的『死亡醫師』呢!? 他的定位在哪裡!? 一般醫師，法醫或是麻醉醫師，還是另成一格!? 我的報告便針對安樂死（euthanasia）做一個探討，有些資料轉錄自書面或網路資源，參考資料附在最後：一. 安樂死的來由全世界第一個自願安樂死的團體「The Voluntary Euthanasia Society（或稱Exit）」於1935年正式在英國成立，創始人為Lord Moynihan 和 Dr. Killick Millard。但是英國國會卻在隔年（1936年）禁止「自願安樂死法案（Voluntary Euthanasia Bill）」的通過。1938年，美國自願安樂死的團體正式成立，並提出相關法案，但仍然未能通過立法。 在第二次世界大戰期間，德國納粹（Nazi Germany）藉著所謂的「安樂死計畫（Euthanasia Program ）」，在1939-1941年間以毒氣室祕密屠殺了近十萬的猶太人；至此「安樂死（Euthanasia）」一詞因招人反感，使得英美等地的相關活動稍以平息。 1969年英國國會再度禁止「自願安樂死法案（Voluntary Euthanasia Bill）」的通過。而「living will」一詞也由Luis Kutner所創造、並定義為「拒絕接受醫療的意願預立書」。 荷蘭、日本、德國分於1973年、1976年、1976年成立自願安樂死團體。 1976年第一屆自願安樂死國際會議（1st International Conference of Voluntary Euthanasia Societies）在東京舉行。 1978年 Derek Humphry's 在倫敦出版了一本自傳「Jean's Way」，敘述其妻為了怕變成他的負擔而自行了結的心路歷程。 全世界第一本自殺手冊「How to Die With Dignity」在1980年由蘇格蘭自願安樂死團體（Scottish Exit，或稱 VESS）出版。「死亡自主權主張團體之世界聯盟（World Federation of Right-to-Die Societies）」亦於同年正式成立。 1981年第一個因為幫助他人安樂死而被判刑的案例正式在英國宣判。 美國國會在1991年正式通過「病患自主權法案（Patient Self-Determination Act）」，強制醫療機關必須依照病人意願的指示而進行停止醫療。Derek Humphry又在美國出版了一本排行榜暢銷書「Final Exit」、探討如何自我解脫。 1992年英國醫師協會（British Medical Association）宣佈支持病患自主權。 1993年第一本有科學證據的自我解脫用藥手冊「Departing Drugs」由VESS出版。 1994年美國Oregon State通過醫師能夠為病人處方致死藥物的法案，但隨後被禁制令禁止生效。 1995年澳洲成為全世界第一個許可醫師為病人注射致死藥物以達成病人求死意願的國家。 1996年美國第九巡迴上訴法院（Nine Circuit Court of Appeal）駁回先前有關協助病患求死的相關判決，承認「協助病患求死」符合憲法之立法精神，同時也認可「Oregon's Death With Dignity Law 」有關協助病患求死之法條。 以「殺人醫師」之外號而聞名於世的Kevorkian，在1998年十月起陸續在美國各大電視媒體上，公開承認個人協助臨終病患尋求死亡、且協助案例超過七十餘件，因而再度引起各界對於安樂死刑責的議論。 由此可知安樂死的由來已久，這半個世紀以來也被人們所談論與爭辯著；然而私自執行安樂死跟立法通過卻是兩回事，因為立法的根據必須要衡量各方專家與民眾的意見，倫理的考量也是個很重要的因素；去年被起訴的美國「殺人」醫師Kevorkian就自稱近9年來協助過100多位病患「自殺」，因而引發美國醫界與法律界廣大的討論；而荷蘭每年也約有4000名患者主動要求醫師以注射致死藥劑來達到安樂死的意願，荷蘭醫師團體也有九成以上支持協助病患安樂死的做法，曾經親自執行安樂死的醫師比例也高達五成之多。在25年以來，民眾自行尋求安樂死的情況相當普遍，但是卻從未公開合法化。 二. 安樂死的合法性？法律上生命的定位並不是「私人所有」的東西，因為其具有「不可轉移性」，所以自殺是犯法的，但到底臨終病患有沒有求死的自由呢？安樂死的使用範圍界定又該由誰決定？根據統計，大部分提出安樂死要求的多是病患家屬，而非病人自己的意願！因為現今醫療設備發達，往往可以長期維持病人呼吸、但病人卻缺乏意識或無法表達，因此是否病人真的想死，成了反對的一方堅持的理由；不過換另一個角度，家屬是否有權利因為負擔不了醫藥費與照顧病患的精神體力的付出而要求實行安樂死，也是另一方堅持的理由！一個重病甚至是植物人的患者長年躺在病床上，在人道、經濟、社會負擔與家庭倫理方面都有不同的意義，不過似乎沒有人可以絕對地提出病人「該死或不該死」的理由，甚至連病人自身想死的權利也要經由法律的同意才行！因此目前醫師協助自殺仍算是犯罪的行為，不過也有越來越多國家開始重視這個問題；當某些州忙著制訂「反Kevorkian條款」時，也有些州在考慮合法化，指定了顧問團研究此問題，並提供意見。密西根與紐約州的顧問團都給出了反對意見。有些建議僅為醫師協助自殺立法，有些則將合法化範圍擴及自願積極安樂死。 所以可以發現，就連同一個國家的各州法律依據標準都不盡相同，贊成跟反對的兩邊都有理由；不過「維護人權」是各界人士對安樂死此一議題的基本態度。由「維護人權」所衍生的觀念如生命的延續或中斷、弱勢權利的保障或壓迫、醫療資源的應用或濫用等，在過去多偏向於兩極化的論戰；幸而近年來有越來越多不同的意見以公開的方式呈現在大眾面前。以下便列舉數項重要的意見以供參考： 1. 宗教觀點看安樂死：目前尚無贊成意見 ◆ 每個人在有限的生命時間中各有其應盡的義務及應負的責任。 ◆ 生命的延續或消失在現有的生活空間中必須自然進行。 ◆ 藉由正確的修行方式可以在另一個空間獲得永生。 ◆ 創造生命，不殺害生命。 ◆ 若是個人的死亡能對大多數人有所貢獻，自我結束生命的行為是不被禁止的。 2. 法律觀點看安樂死：必須立法規範之 ◆ 法律要保障個人的基本權利，但是也必須顧及公眾的利益。在個人權利與公眾福祉相抵觸的情況下，適度的規範或限制個人的權利行駛範圍是必要的。 ◆ 法律有必要維護生命權的存在，因此過去的法律禁止違反生命權的事件發生。 ◆ 法律承認個人意願的行使權，因此當個人意願在某些特定狀況下無法行駛時，法律必須維護個人意願的行使權。 ◆ 現階段的醫療科技的確無法解決所有病患的痛苦，因此病患有自主權來決定是否接受醫療的救助；但是絕對禁止病人被鼓勵放棄醫療救助。 ◆ 當病患放棄醫療救助的自主意願被明顯確認之後，並不表示病患有結束自我生命的權利。病患結束自我生命的行使權利必須受到法律的監督。 ◆ 當病患結束自我生命的自主意願被明顯確認之後，必須以法律許可的方式進行結束生命的動作，而不得擅自行為之。 3. 醫界觀點看安樂死：須確認病患自主意願的行使範圍 ◆ 根據醫師宣言，醫師有義務以各種合法的方式來確保病患的生命權利。 ◆ 病患之所以放棄醫療救助與醫師專業能力不適任有相當大的關連性；換言之，倘若醫師能夠確實關照病患的身心狀況，病人放棄醫療救助的機會實在是微乎其微。 ◆ 在確認病患放棄醫療救助的自主意願之前，必須先由具有專業醫療身分的第三者來檢視此種醫病關係的建立過程中是否有鼓勵病患放棄醫療救助之嫌。 ◆ 希望成立專科醫師制度或專門的醫療機構來處理相關事宜。 安樂死應否除罪化是世界各國刑法研究之主要爭議。刑法將安樂死予以合法化的規定，其前提是以特定情況為前提而對安樂死之行為予以免除刑責。 荷蘭是對安樂死免除刑責之規定罪為寬鬆的國家，澳洲、加拿大、美國亦提出安樂死除罪化的立法建議，我國亦提出緩和醫療條例之草擬。 那考量的根據又有哪些呢？ ◆生命的「質」與「量」，何者孰重： 由於「人的生命是否絕對神聖不可侵犯」已經成為人類文明根深蒂固的認知，因此凡是涉及人類生命的議題，經常引起社會各界的重視。即使不以安樂死除罪化的觀點而言，就近年來醫療資源的分配而言，亦引起相當的爭議。 例如說：對於臨終病患所提供的維生設備醫療支出，若能分配於預防疫苗接種，其所達成的經濟效應不但比支持臨終病患性命的效益來得高，其所救活的人命，也比所救助的臨終病患人數來得多。但是在「生命之神聖價值」的前提下，這一類的醫療資源分配議題亦招致極大爭議。 ◆「生存權」與「生命權」的主張 法律對於人類生存權的保障相當具體，刑法對殺人罪之規定極為詳盡即是一例。然而安樂死的核心思想在於：人類除了主張生存權的權利之外，到底有無主張生命權的權利？ 生存權是人類生命延續的基本形式，生命權則是個人操縱生命形式的表現。如果個人主張生存權的權利應該受到法律的保障，那麼個人主張生命權的權利當然也應該受到法律的保障。 然而現有的司法體制卻明白地顯現出：維持或延續生命的行為應該予以嘉獎，中止或殺害生命的行為應以處罰。此即是自殺之人在中古世紀時期受到處罰之緣故。然而在自殺已經不被刑法明文規定應為處罰罪名之前提下，協助他人實現生命權，為何仍要受罰呢？ 從憲法的思考基礎而論，所有屬於從行為性質的教唆或協助殺人的行為均應除罪化（即廣義合法化），而非僅限於「安樂死」的脈絡。 ◆醫師是否可以停止治療或協助病患死亡 根據醫學倫理規定，「不傷害病人」乃為醫師的積極義務。 就醫師執業守則的信念而言，「救助有需要之人，使其恢復健康」則是醫師的職責所在。 純粹就法律契約的觀點來看，醫師必須根據病患自主決定的結果，而依其意願進行醫療處置。因此醫師若遵從臨終病患之自主意願，不對病患進行治療，完全符合醫學倫理、執業守則、及醫療契約的相關規定。 但是醫師若遵從臨終病患尋求積極死亡之自主意願，利用藥物或儀器以中止病患性命，雖亦符合醫療契約的規定，但卻違反執業守則。至於此一做法是否違反醫學倫理的信念呢？由於各派學者看法不一，目前亦未有定論。 所以在各界尚有爭議而未有一共同結論的時候，不管醫師的出發點是不是就病人與家屬為考量而協助自殺，都可能牽涉到違反法律的問題！但到底私底下醫師協助自殺的案例多不多呢？根據權威期刊「新英格蘭醫誌」的研究報告也指出，美國研究人員在一個以3102位醫師參加的問卷調查中，總共獲得1902位醫師的匿名回答。結果顯示，6%醫師曾經處方或親自注射致命藥物以協助病患尋求死亡。 三. 病人真的想安樂死嗎？「癌症」期刊的研究報告指出，癌症主治醫師若是能夠與癌症患者建立更好的互動溝通，病患的治療狀況和求生意志才能表現較佳。研究人員對 302位乳癌的年長患者進行深度訪談，結果發現，當主治醫師越願意主動對患者解說乳癌的病因和治療情況時，病患的痊癒機率、心理感受、與治療進度都表現的比較好。主治醫師若是對病患表現冷淡時，病患比較沒有求生意願，治療情況也比較差。「美國醫學會期刊」的研究報告更是對醫師進行呼籲，請務必尊重病患權益。由於癌症主治大夫普遍缺乏「癌症照護」、「癌症治療」、「臨終關懷」的正確認知，因而使得癌症病患的死亡病例大幅增加至 20%之多。 由此可知醫師本身的執醫態度與認知的程度跟病患的心理有著重大的關係！有些病人想安樂死並非基於本身強烈的意願，而是因為周遭親友的態度、醫師的不關心、或是考量家庭經濟的負擔，進而選擇想要結束生命；然而大多數的醫師並沒有這方面的概念，以為在醫療上進到本分就行了，絲毫都忘了自身的角色對於末期病人的重要性！ 至於為什麼醫師協助自殺和自願積極安樂死，之所以如此迅速地在近年內成為世界性的焦點議題，主要有以下幾個因素從中作用： 新流行病學： 我們死亡的方式與過去不同了。根據Abdel Omran的分類，人類流行病的歷史 第一階段是「飢荒與瘟疫的年代」，這一階段起自地球上出現人類，直到1850年。傳染性與寄生性疾病、加上飢荒推波助瀾是主要死亡原因。 第二階段是「普遍流行病減退的年代」，平均壽命因公共衛生進步而提升。 1920年步入第三階段，「退化性與人為疾病的年代」，醫療技術、設備的持續進步使得平均壽命持續成長，死於傳染性疾病的人漸減，但在生命晚期死於退化性疾病的人數加多了。 有些研究者認為目前是第四階段：「慢性退化疾病的年代」，多數人的死因是在晚年罹患退化性的疾病，如癌症、心臟疾病、肺疾、糖尿病……等。在1990年的美國，平均壽命為50歲；現在則是72歲。 這一轉變過程主要發生在已開發的富裕國家，其他第三世界國家可能停留在第一或第二階段。但在已開發國家中，多數人口將面對的是退化性疾病的緩慢死亡過程。現在唯一像舊年代的天花或傷寒般致命的傳染病，就是愛滋病。人類史上第一遭，已開發國家百分之七十到八十的人口將死於進行緩慢、病程可預估的疾病，只有少數高危險群才會「英年早逝」。 對於病患自主權的重視：美國各州都訂有延伸病患權利的法律，包括心智健全時有權決定接受何種醫療措施，甚或預先決定在失去心智能力後採取什麼措施。對自治權的強調，自然引起一個新問題：為什麼可以拒絕延長生命的治療，卻不能採取較直接的手段選擇死亡？對自主權的討論，成為醫師協助自殺問題的核心。此外尚有對傳統宗教文化價值的挑戰和醫療費用的考量！由此可知牽涉的範圍甚廣，雖然兩方面的出發點都是為了病患的權利著想，但是卻朝向兩種差距懸殊的結論，近幾年來所爭論的理由不外有以下的論點： 支持醫師協助自殺的論證：自主權論證：正：人有權決定自己的死亡過程，如果病人主動要求，醫師應該提供協助。反：自主權對末期病患是空中樓閣，因為人的決定來自社會型塑，又不時受心靈沮喪影響。 正：即使決定來自社會型塑，也該視為自主決定予以尊重。 正：免於沮喪扭曲的理性自殺是可能的。 反：不能迫使他人做道德上不正確的事；自殺是錯誤的，因此醫師沒有義務要提供協助。 正：沒有足夠的論證可以說明末期疾病處境下的自殺是錯的。 慈悲論證：正：沒有人應該忍受無意義的末期病痛。如果死是唯一避免如此苦難的方式，醫師應該提供協助。反：目前的緩和醫療技術可以解決幾乎所有的痛苦，而且瀕死過程可以被視為一種性靈成長的積極經驗。 正：「幾乎所有」痛苦不等於「所有」痛苦，有一些痛苦只有死亡能夠避免。 反：完全鎮靜可以控制止痛技術所不能控制的疼痛。 正：完全鎮靜等於完全的感覺遲鈍，病患無法與外界溝通，與死何異？為何不採取較直接的手段？ 正：不能夠保證在瀕死過程中必定有性靈的提升。 反對醫師協助自殺的論證：「殺人本質錯誤」論證：正：取人性命就是錯的，它違反十誡。反：但在某些處境下（自衛、戰爭……）殺人是社會和法律上接受的。 正：但在自衛、戰爭等處境中被殺的人是有罪的，協助自殺處境下的人卻無辜。 滑坡論證：正：允許在值得同情處境下的協助自殺，將導致違背病人意願的殺害。反：以這種預測壓制個人選擇和自主權的基礎何在？ 正：這種預測的基礎在於人性中的貪婪、懶散、遲鈍極其他可能影響醫師的因素。 反：小心的制度設計可以消弭這些濫用可能。 醫師職責論證：正：取病人性命違反希波克拉底宣言。反：原來的希波克拉底宣言還禁止外科手術、甚至收費教授醫學呢！這些原先禁止的行為都已成為醫學中的常態，協助自殺為何不可？ 正：允許醫師殺害病人損害醫病關係。 反：如果病人知道醫師將會幫助他們死亡而非捨棄他們，會更信任醫師。 以上這些論證以各種不同形式出現在公眾辯論中，但多半相當膚淺，因此進一步檢視潛藏其中的哲學議題相當重要。 四. 醫師在協助死亡事件的定位醫師的義務有多強，也與不同社會脈絡有關。醫師如何「協助」自殺，在不同國家有不同的作法。在荷蘭不論安樂死或醫師協助自殺，都是公開實行且普遍被接受的，在病患死亡的過程中醫師多半都在場，提供藥物或其他協助，隨時準備在情況有變時（如出現副作用）加以干涉。醫師提供情緒上、道德上以及技術上的全面協助。德國則是另一極端，協助自殺並不是不合法的，但是醫師因為法律上的顧慮（如果病患死亡時沒有急救可能觸法），實行時多半不在場；納粹德國安樂死計畫所留下的陰影尚在。 對於美國而言，什麼樣的政策才是適當的呢？一般都假設如同Quill醫師與Diane的模式：醫師開出致命處方，由病人自行於醫師不在場時施用，1994年奧瑞岡州提出的法案就遵循此模式。另一方面如Kevorkian醫師的模式，病患與執行醫師原本並不相識，醫師決定協助時依據的是另一位醫師的診斷與預後，在施打致命藥劑時醫師隨侍在側，防止可能的副作用。 哪一種模式是較佳的模式？這又與醫師有多強的義務協助某一病患有關。病患在醫學上依賴的程度越深，醫師協助的義務越強。如果病患病入膏肓、失去行動能力，則醫師在場幫助執行模式較佳；當醫師協助的義務較輕微時（比如在預先自殺preemptive的狀況下），醫師開處方、實行時不在場較合宜。 但何種模式較適合，也與社會氣氛有關。在一個尊重醫師協助自殺選擇的社會裡，較接近的醫病關係較能提升病人的尊嚴，則醫師在旁同時提供技術與情緒支持的模式較佳。如果在此社會中醫師協助自殺仍不合法，或者其醫療體系中面對較大的經濟壓力，則選擇醫師不在場模式較能保護醫病雙方。 後記隨著醫療技術與設備進展日新月異、文明病或愛滋等疾病的猖獗，不難想像日後醫院的病床到處躺著插滿管子卻又沒有意識或極度重症的病人，雖然事前可以寫醫囑要求不要急救或延續生命，但卻不適用於突發事件！這樣的病患在倫理道德、家庭與社會的意義有多少，實在是件需要衡量的事情；而病人本身的意願為何更是這整個安樂死的主導，到底醫師有沒有作好醫病之間的良好溝通與病人的心理建設也是很根本的原由；像日前美國母親槍殺女兒導致全身麻痹的家庭悲劇，最終就是以安樂死〔女兒〕與謀殺罪〔母親〕定論！由此可見這之間的分界並不清楚，同學們日後都會是各醫院的主治醫師，遇到重症病人要求協助自殺的情況是可以想見的，該如何跟病患與家屬討論與拿捏其間分界不明的程度是件很重要的事！當然個人對於理性自殺與執醫的態度都不一，不過一眛地堅持己見、不顧病人的想法，我想也不是個「好醫師」該有的態度！藉由本篇報告，讓您好好想想當您執醫時，萬一發生安樂死事件或是你有家屬病重提出此請，站在醫師與家屬的不同角色，你的看法如何呢？ 參考文獻：
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